云南省职工医疗互助活动管理办法
发布时间：2015-10-23
第一章总则
第一条为巩固和发展云南省城镇职工基本医疗保障制度，建立适应社会主义市场经济多形式、多层次的医疗保障体系。经省政府批准，由省总工会组织开展云南省职工医疗互助活动（以下简称活动）。为规范管理，特制定本办法。
第二条开展活动的目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。通过职工互助互济，帮助患病住院职工解决个人自付医疗费用过高的困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，再得到活动给予的补助，以减轻职工的经济负担。
第三条活动遵循以收定支、收支平衡、略有结余、持续发展的原则。
第二章 组织管理
第四条为保证活动的顺利开展，成立云南省职工医疗互助活动管理委员会（以下简称管委会），管委会下设云南省职工医疗互助经费监督审查委员会（以下简称监审会），管委会日常办事机构是云南省职工医疗互助中心（以下简称中心）。
第五条管委会设主任1人、副主任和委员若干人，成员由省总工会领导、政府相关部门领导、部分州（市）总工会、省级产业、厅、局（公司）工会领导、职工代表和中心主任组成。
管委会每年至少召开一次全体会议，如遇特殊情况，可临时召集。
管委会的职权是：
（一）制定和修改云南省职工医疗互助活动管理办法等制度；
（二）选举和罢免管委会主任、副主任和监审会成员；
（三）审议、批准中心的工作报告；
（四）讨论决定对互助金、补助金标准的调整；
（五）审查批准中心的财务预决算；
（六）讨论决定其他重要事项。
第六条监审会设主任1人、副主任2人、委员若干人，成员由有关方面推荐，管委会批准。
监审会的职权是：
（一）监督审查（审计）中心财务收支情况；
（二）监督各办事处、代办点业务的规范运作；
（三）列席管委会全体会议；
（四）管委会授予的其他职权。
第七条中心设主任一人、副主任若干人，承担管委会的日常工作，下设相应工作机构。中心主要工作职责是：
（一）组织、开展职工医疗互助活动；
（二）负责互助资金的收集、管理、支付，确保资金的安全有效；
（三）指导各办事处、代办点开展业务；
（四）对各办事处支付补助工作进行审核；
（五）对互助金收支标准提出调整建议；
（六）负责编制预决算；
（七）完成管委会交办的其他工作。
第八条各州（市）总工会、省级产业、厅、局（公司）工会设立云南省职工医疗互助中心办事处（以下简称办事处），接受中心的业务指导。办事处负责宣传、动员、组织职工参加活动，承担互助金收交、补助审批、日常管理等职责。
办事处应当在县（市、区）总工会设立代办点。代办点负责宣传、动员、组织职工参加活动，承担互助金收交、补助审批、日常管理等职责。
代办点可根据工作需要在基层工会设立代办员。代办员负责宣传、动员、组织职工参加活动，承担互助金收交、代职工申请领取补助金等职责。
第三章 互助对象和互助期限
第九条凡云南省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和退休人员，按规定交纳互助金的，均可由单位工会统一组织参加活动。
第十条职工医疗互助活动由各级工会负责组织职工统一参加，不单独接受个人加入。参加的人员中，在职职工不得少于本单位参加基本医疗保险总数的60%。
第十一条各级工会负责宣传发动和组织引导广大职工参加活动，如实宣传、解答活动的政策内容和情况。
第十二条活动分期进行，起止时间全省统一，中途不接受新的申请。
第四章 互助金的筹措和管理
第十三条互助金来源：
（一）职工交纳的互助金；
（二）政府、行政和工会的补助；
（三）政府安排的风险准备金；
（四）社会各界的捐赠、赞助；
（五）利息及其他收入。
第十四条每期互助金的交费标准由中心提出建议，经管委会审议通过后实施。
第十五条职工每人每期只能交纳一份互助金。互助金一经交纳，不再退还。期满后继续参加的，必须在规定时限内交费，逾期不再办理。
第十六条在每个互助期限内，参加活动的职工发生住院费用，可按当期规定的补助办法获得相应的补助。
第十七条风险准备金用于应对不可抗力的风险，实行专户存储，如需动用，须报管委会批准。
第十八条互助金实行统一核算，统一管理，专款专用。若当期互助金有结余，滚入历年结余。若当期互助金出现赤字，可由历年结余弥补。
第十九条各代办点收取的互助金，必须按规定时限上交办事处，各办事处收到代办点上交的互助金后，必须按规定时限上交中心。
互助金补助经费由中心预拨给各办事处，按季结算，期终进行总结算。各办事处可定期或不定期与所属代办点进行补助金的结算，具体时间由各办事处制定并报中心审查备案。
第二十条职工医疗互助活动开展所需工作经费由省总工会和各级工会筹集并按相关规定使用。
第二十一条活动的资金管理严格执行国家的财务管理制度，接受职工的监督。当期互助金收支情况应当于监审会审计后十五日内在《云南日报》公布，接受职工和社会监督。
第二十二条中心、办事处、代办点的资产，任何单位、个人不得侵占、私分和挪用。
第五章 附 则
第二十三条本办法由云南省职工医疗互助活动管理委员会负责解释。
第二十四条本办法自2016年1月1日起执行。
云南省职工医疗互助活动第十二期实施办法
(2015年9月6日云南省职工医疗互助活动管理委员会
第十六次会议审议通过)
根据《云南省职工医疗互助活动管理办法》，结合职工医疗互助活动实际，制定本实施办法。
互助对象和互助期限
第一条 凡云南省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和退休人员，按规定交纳互助金的，均可由单位工会统一组织参加云南省职工医疗互助活动（以下简称活动）。参加的人员中，在职职工不得少于本单位参加基本医疗保险总数的60%。
第二条 单位工会组织职工参加活动时，必须提供以下资料：
（一）职工参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险的单位缴费证明复印件各一份；
（二）《参互申请表》电子文档及打印纸质文档一份。
第三条 第十二期职工医疗互助活动互助期限为一年，起止时间从2016年1月1日起至2016年12月31日止。
互助金的筹措与管理
第四条 互助金来源：
（一）职工交纳的互助金；
（二）政府、行政和工会的补助；
（三）政府安排的风险准备金；
（四）社会各界捐赠、赞助；
（五）利息及其他收入。
第五条 参加活动的职工必须按期交纳互助金。具体为：已参加第十一期活动的按每人80元交纳，新参加活动的按每人100元交纳。
互助金一经交纳，不再退还。
第六条 互助金每期交费一次，由各代办点在接受职工参加活动时一次收取（每人限交一份）。期满后继续参加的，必须在规定时限内交费，逾期不再办理。
职工交费有困难的，可由本单位工会给予一定的帮助。
第七条 互助金必须做到专款专用，不得挪作他用。
第八条 各代办点收取的互助金，必须在规定时限内上交办事处，各办事处收到后，必须在规定时限内上交云南省职工医疗互助中心（以下简称中心）。
申请补助
第九条 参加活动的职工在互助期限内生病住院时，按本实施办法的有关规定获取补助。
第十条 参加活动的职工，在医保定点医院住院治疗出院后，凭医院和医保部门出具的住院收费收据和结算单（原件），向职工所在单位工会申请办理补助。
出院时间在当期互助期限内的补助申请，按当期实施办法的补助标准计算补助。
第十一条 单位工会代职工办理补助申请手续时，应及时到所属代办点办理，并提供以下资料：
（一）医院和医保部门出具的住院收费收据和费用结算单（原件）；
（二）《云南省职工医疗互助活动补助申请表》；
（三）申请人《云南省职工医疗互助活动证书》；
（四）代办点认为必要的其他证明资料。
第十二条 补助标准。按照职工住院发生的、在基本医疗保险、大病补充医疗保险和以各种方式办理的公务员补助等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助。最低补助标准为50元。具体为：
（一）职工住院自付部分超过500元至10,000元（含10,000元）的部分补助30％；
（二）超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分补助70％；
（三）超过100,000元（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分补助100％。
第十三条 职工在一个互助期限内发生多次住院时，只扣减一次补助起点，其费用可以累加计算，但已审批过的补助不得与下一次补助累计。先自付费用纳入补助基数的比例为70%。
第十四条 职工在一个互助期限内发生工作调动时，调出与调入单位应在30日内分别通知代办点、办事处，由代办点、办事处为职工转移、续接医疗互助关系。
第十五条 互助金的审批办理权限。补助金额在3,000元以内（含3,000元）的，由各代办点直接支付；3,000元以上（不含3,000元）至10,000元以下（含10,000元）的，报办事处审核批准后由代办点支付；10,000元以上（不含10,000元）的，由办事处、代办点报中心审核，经中心下达补助通知后，由办事处、代办点支付。
对审批权限内资料齐全的补助申请，应在5个工作日内办理终结。
第十六条 职工申请补助应尽快到所属办事处、代办点办理，第十一期补助办理时间最长延至2016年6月30日，第十二期补助办理时间最长延至2017年6月30日。
除外责任
第十七条 发生以下情形的，不承担补助：
（一）在互助期限外发生的住院医疗费用；
（二）医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；
（三）基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育等；
（四）当地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用；
（五）当地医保政策新增支付的医疗费用；
（六）医保部门因故未足额赔付的医疗费用；
（七）大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围的医疗费用；
（八）不在住院收费收据所列项目中的医疗费用；
（九）利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。
第十八条 如有第十七条第九款所指的行为，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关工会和责任人的责任。
第十九条 职工中途退出基本医疗保险和大病补充医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工医疗互助补助的权利，先前所交纳的互助金一律不予退还。
附则
第二十条 本办法由云南省职工医疗互助中心负责解释。
第二十一条 本办法自2016年1月1日起执行。